ホームチェックシート インナーチャイルド・チェックシート ＊こちらはゆりリバティのセッションお申し込みの方専用のチェックシートです。 セッションお申し込みはこちら お名前 (ペンネーム可) メールアドレス (必須) 性別 年齢 あなたは現在、 既婚独身交際中離婚 ◉あなたが現在、解決したいことや人生に望んでいることは次のうちどれですか？ (複数回答可) 結婚したいパートナーが欲しい配偶者との関係離婚したい育児の悩み収入を増やしたい転職したい起業したい人間関係の悩みその他 『その他』を選択された方は具体的にどうぞ↓ ◉この中であなたに該当することがあればチェックをしてください。 (複数回答可) 出生時に未熟児だった出生時に難産だった帝王切開で生まれた出生時に陣痛促進剤が使われた胎児期に母親が苦労していた幼い頃(0〜8歳位)入院したことがある0〜8歳位までに預けられた経験がある幼少期に虐待を受けた幼少期にネグレクト(育児放棄)された幼少期に母子分離不安を感じたなし ◉現在治療中の病気や既往歴があれば記入してください。 ＜＜以下診断になります。全てのチェック項目にご回答ください。＞＞ ◉この１週間のあなたの考えでは、以下にあげるそれぞれの項目についてどのように思っていたでしょうか？ 1・ほとんど当てはまらない 2・少しだけ当てはまる 3・ときどき当てはまる 4・当てはまることが多い 5・非常に当てはまる の1〜5の数字を選んでチェックを入れ、最後に送信ボタンを押してください。 1)自分をダメな人間だと思う 12345 2)自分のことが嫌いだ 12345 3)人に嫌われるのが怖い 12345 4)人に迷惑がられるのが怖い 12345 5)ミスなどをするといたたまれない 12345 ６)いつも他人と自分を比較する 12345 ７)人と親密になるのが怖い 12345 ８)立派に見える相手の前で落ち着かない 12345 9)目立つと恥をかくだろう 12345 10)目立つと批判や嘲笑を浴びるだろう 12345 11)いつも非難や攻撃を恐れている 12345 12)軽蔑されることが怖い 12345 13)相手を怒らせることが怖い 12345 14)嫌な事を押し付けられるだろう 12345 15)思い通りにならない事が多いだろう 12345 16)意見を述べても無駄だろう 12345 17)私の気持ちは無視されるだろう 12345 18)私の気持ちや感情は重要ではない 12345 19)批判されると全否定された気になる 12345 20)批判やミスでひどく落ち込む 12345 21)私はどうせ見捨てられるだろう 12345 22)メールなどがすぐ帰ってこないと不安 12345 23)連絡がつかないと見捨てられた気分になる 12345 24)交際相手の交友関係が気になる 12345 25)裏切るのではないかと相手を疑う 12345 26)別れが来るなら最初から親密にならない 12345 27)親しい人が突然いなくなる気がする 12345 28)いざというときは結局は孤独だ 12345 29)自分に関心を持つ人などいない 12345 30)いつか独りぼっちになるだろう 12345 31)愛情をもらうことは難しい 12345 32)分かってもらうことは難しい 12345 33)助けてもらうのは難しい 12345 34)よく仲間外れにされていると感じる 12345 35)集団の中にいて疎外感を感じる 12345 36)自分の居場所がないと感じる 12345 37)いつも人に頼らないと不安だ 12345 38)自分の決定に自信が持てない 12345 39)今でも母には背けない 12345 40)今でも父には背けない 12345 41)自分で決めたことがうまくゆく気がしない 12345 42)期待には応えられないで失望させるだろう 12345 43)ミスをすると自分を罰したくなる 12345 44)誤りを犯した相手に罰を与えたくなる 12345 45)仕事を与えられるといつも焦る 12345 46)完璧でないと自分を許せない 12345 47)いつも相手に合わせてしまう 12345 48)常に相手に何かしてあげたい 12345 49)相手が恐くて言いなりになる 12345 50)物事を悲観的に考える方だ 12345 お疲れ様でした。 全ての項目にチェックできたら、下の送信ボタンを押してください。 Δ
