ホームチェックシート 情緒的剥奪スキーマチェックシート1 ＊こちらはゆりリバティのセッションお申し込みの方専用のチェックシートです。 セッションお申し込みはこちら お名前 (ペンネーム可) メールアドレス (必須) 性別 年齢 あなたは現在、 既婚独身交際中離婚 ◉あなたが現在、解決したいことや人生に望んでいることは次のうちどれですか？ (複数回答可) 結婚したいパートナーが欲しいパートナーとの関係改善離婚したい進学の悩み人間関係の悩みいじめを克服したい育児の悩み収入を増やしたい転職したい起業したいその他 『その他』を選択された方は具体的にどうぞ↓ ◉この中であなたに該当することがあればチェックをしてください。 (複数回答可) 出生時に未熟児だった出生時に難産だった帝王切開で生まれた出生時に陣痛促進剤が使われた胎児期に母親が苦労していた幼い頃(0〜8歳位)入院したことがある0〜8歳位までに預けられた経験がある幼少期に虐待を受けた幼少期にネグレクト(育児放棄)された幼少期に母子分離不安を感じたなし ◉以下の症状になったことがあるか、現在治療中の場合チェックをしてください。 （複数回答可） 過敏性腸症候群不眠症・睡眠障害パニック障害うつ病引きこもり社会不安障害・全般性不安障害ひきつけ・失神胃潰瘍・十二指腸潰瘍胃腸炎喘息なし ＜＜以下診断になります。全てのチェック項目にご回答ください。＞＞ ◉以下の質問に、 1・ほとんど当てはまらない 2・少しだけ当てはまる 3・ときどき当てはまる 4・当てはまることが多い 5・非常に当てはまる の1〜5の数字を選んでチェックを入れ、最後に送信ボタンを押してください。 1) 子供の頃、親に愛されなかった 12345 2) 子供の頃、親に理解されなかった 12345 3) 子供の頃、親に関心を持たれなかった 12345 4) 子供の頃、親に話を聞いてもらえなかった 12345 5) 子供の頃、親に助けてもらえなかった 12345 6) どうせ愛されないと思う 12345 7) どうせ理解されないと思う 12345 8) どうせ無視されると思う 12345 9) 自分のことを話したくない 12345 10) 何でも自分だけでやろうとする 12345 11) 自分の気持ちや感情がよくわからない 12345 12) 自分がどうしたいのかわからない 12345 13) 無表情と言われたことがある 12345 14) 無愛想と言われたことがある 12345 15) 気持ちや感情は表現しない 12345 16) 頼みごとや相談するのが苦手 12345 17) 人に聞いて教わるのが苦手 12345 18) 迷惑がられるのが嫌だ 12345 19) 人に対して何も期待しない 12345 20) 人付き合いにメリットを感じない 12345 21) 喜びの感情が乏しい 12345 22) 何をやっても楽しくない 12345 23) 意欲が沸かないことが多い 12345 24) 遠慮して親切を受け取らない 12345 25) 感謝より迷惑に感じることが多い 12345 26) イメージすることが苦手 12345 27) 人の話に滅多に共感しない 12345 28) 相手の気持ちが分からない 12345 29) 相手の意図が掴めなくて困惑する 12345 30) 記憶が曖昧なことが多い 12345 お疲れ様でした。 全ての項目にチェックできたら、下の送信ボタンを押してください。 Δ
