ホームチェックシート 愛着パターンチェックシート ＊こちらはゆりリバティのセッションお申し込みの方専用のチェックシートです。 セッションお申し込みはこちら お名前 (ペンネーム可) メールアドレス (必須) 性別 年齢 あなたは現在、 既婚独身交際中離婚 ◉あなたが現在、解決したいことや人生に望んでいることは次のうちどれですか？ (複数回答可) 結婚したいパートナーが欲しいパートナーとの関係改善離婚したい進学の悩み人間関係の悩みいじめを克服したい育児の悩み収入を増やしたい転職したい起業したいその他 『その他』を選択された方は具体的にどうぞ↓ ◉この中であなたに該当することがあればチェックをしてください。 (複数回答可) 出生時に未熟児だった出生時に難産だった帝王切開で生まれた出生時に陣痛促進剤が使われた胎児期に母親が苦労していた幼い頃(0〜8歳位)入院したことがある0〜8歳位までに預けられた経験がある幼少期に虐待を受けた幼少期にネグレクト(育児放棄)された幼少期に母子分離不安を感じたなし ◉以下の症状になったことがあるか、現在治療中の場合チェックをしてください。 （複数回答可） 過敏性腸症候群不眠症・睡眠障害パニック障害うつ病引きこもり社会不安障害・全般性不安障害ひきつけ・失神胃潰瘍・十二指腸潰瘍胃腸炎喘息なしその他 その他を選択された方はご自由にお書きください。 ＜＜以下診断になります。全てのチェック項目にご回答ください。＞＞ ◉下記の質問に、 1・ほとんど当てはまらない 2・少しだけ当てはまる 3・ときどき当てはまる 4・当てはまることが多い 5・非常に当てはまる の1〜5の数字を選んでチェックを入れ、最後に送信ボタンを押してください。 1) いつも何かしら不安だ 12345 2) 人混みごみが苦手だ 12345 3) 人の視線が怖い 12345 4) 人のネガティブな態度に敏感だ 12345 5) いつも人の顔色が気になる 12345 6) 人間関係を絶ち一人になりたくなる 12345 7) 緊張で固まることがある 12345 8) 嫌なことがあると動きたくなくなる 12345 9) 人と長時間過ごすとすごく疲れる 12345 10) 注目されることは避けたい 12345 11) 子供の頃、親が情緒不安定だった 12345 12) 子供の頃、暴力を受けたことがある 12345 13) 子供の頃、いずれかの親が怖かった 12345 14) 子供の頃両親が喧嘩をしていた 12345 15) 子供の頃、よく怒鳴られた 12345 16) 無愛想と言われたことがある 12345 17) 表情が乏しい傾向がある 12345 18) 自分の気持ちが分からないことがある 12345 19) どうせ人に理解されないと思う 12345 20) 自分の気持ちを話すのが苦手 12345 21) 自分の体験について話すのが苦手 12345 22) 感情をあまり表現しない 12345 23) 喜びの感覚や意欲が乏しい 12345 24) 人の話にあまり共感しない 12345 25) 子供の頃のよい記憶があまりない 12345 26) 子供の頃、親が冷淡、または無関心だった 12345 27) 子供の頃、ネグレクトされた 12345 28) 子供の頃、わかってもらえなかった 12345 29) 子供の頃、親への期待を諦めた 12345 30) 子供の頃、親が精神疾患だった 12345 31) 相手が不機嫌だと自分のせいだと思う 12345 32) 人の意見や意向に振り回される 12345 33) 何かしてあげてないと不安になる 12345 34) 自分の意見を言うことが困難 12345 35) 自己主張することが困難 12345 36) 義務感でやっていることが多い 12345 37) 人の愚痴を聞くことが多い 12345 38) 自分の意思が乏しい傾向がある 12345 39) いつもプレッシャーを感じる 12345 40) 人の機嫌をとろうとする 12345 41) フラッシュバックが起こる 12345 42) 目の前が真っ白になることがある 12345 43) 過去の記憶が曖昧なところが多い 12345 44) 感情が制御できなくなることがある 12345 45) 暴言を吐いてしまうことがある 12345 46) 心の中で自分を罵ることがある 12345 47) 心の中に複数の自分がいる気がする 12345 48) 感情の起伏が激しい傾向がある 12345 49) 消えてしまいたいと思うことがある 12345 50) 時に訳のわからない行動をしてしまう 12345 お疲れ様でした。 全ての項目にチェックできたら、下の送信ボタンを押してください。 Δ
